医療安全対策部門業務指針

医療安全管理者は「医翔会　札幌白石記念病院　医療安全指針」に基づき、適切な医療安全を推進し安全な医療の提供に資することを目的とする。医療安全管理者は、医療安全対策部門に属し、病院長の直接の指示命令下で業務を行う。

医療安全管理者は、病院長から委嘱された権限に基づき、医療安全関する院内体制の構築の参画し、各種活動の円滑な運営を支援する。業務として医療安全に関する職員教育と情報収集分析を行うほか、定期的な院内巡視や医療事故が発生した際はその対応を行い、影響拡大防止に努めるとともに、今後の事故再発予防や未然防止のための対応策立案を行う。

具体的な業務指針は以下　1）～ 5）の通りである。

① 院内の安全管理体制の確保及び推進のための職種横断的な組織として医療安全委員会を運営する。
② 「医翔会　札幌白石記念病院　医療安全管理指針」の策定に関わり、当院の安全管理に関する基本的な考え方や安全確保のための基本的事項などについて明示する。
③ 医療安全に関する院内の組織的な活動を評価し、目的に応じた活動が行えるように支援する。

医療安全管理者は職種横断的な医療安全管理活動の推進や部門を超えた連携に考慮した職員教育・研修を企画し運営する。また、その実施と実施後の評価及び改善を行う。なお、研修を企画する際には以下の点に留意する。
① 研修の目的を明らかにし、内容に応じて院内外の講師を選定する。
② 研修対象者を明らかにし、職員参加型の研修となるよう企画する。
③ 研修は実際の事例を用いて、対応策を導き出せる内容とする。その他、目的に合わせて下記の内容の研修を企画する。

• 医療の専門知識や技術に関する研修
• 心理学・工学・労働科学など他分野から学ぶ安全関連知識や技術に関する研修法や倫理の分野から学ぶ医療従事者の責務と倫理に関する研修
• 患者や事故被害者から学ぶ医療安全に関する研修
• 医療の質の確保と向上のために必要な知識と技術に関する研修
• 患者、家族、医療関係者間などの信頼関係構築のためのコミュニケーション向上のための研修
• その他、医療安全に関する研修

a） 研修出席者を把握し、全職員が参加できることを考慮する。また、参加者の意見や要望を反映した研修を企画する。
b） 医療事故を防止するための情報収集、事例分析、対応策立案、フィードバック

① 院内情報

• インシデント・アクシデントレポート
• 患者相談窓口などを通して寄せられた患者、家族からの相談・苦情
• 院内の各委員会からの報告
• 保健所からの指導（文書による通知を含む）
• 院内巡視の結果
• 職員からの情報提供

② 院外情報

• 厚生労働省や医療事故登録分析機関、病院団体、職能団体からの医療安全に関わる情報を発信している専門機関からの情報
• 各種メディアやインターネットなどの医療安全に関する報道
• 各種学術誌や専門誌に掲載された医療安全に関する研究や活動報告
• 医療安全に関する専門家や弁護士、損保会社からの情報

医療安全管理者はインシデント・アクシデントレポートから収集した事例から医療事故防止及び再発防止に資する事例について、各部署よりSHEL分析された事例を再度見直し、必要に応じて、PDCAサイクル、を用いて適切な分析を行う。分析において情報を職員・患者属性・事故の種類・発生状況に基づき院内における医療安全確保に必要な情報を得る。

医療安全管理者は、事例分析とともに医療安全に関する情報・知識を活用し、医療安全確保のため対応策を立案する。また、必要に応じて院内関係者と協力して、ワーキンググループやプロジェクトチームなど事故の内容や緊急性に応じて適宜対応策を立案できる組織体制を構築する。

• 当院の組織として対応可能であること
• 当院の組織目標と矛盾しないこと
• 対応策に根拠があり信頼性があること
• 管理者や職員が受け入れ可能であること
• 対応策が採用されたリスクが採用しない場合のリスクを超えないこと
• 実施上大きな問題がなく、実施時期が適切であること
• 有効な解決策であり、結果が評価、測定可能であること

医療安全管理者は各部署や職員への医療安全情報の伝達体制を構築し、医療安全に関する情報や分析立案された対応策などについて以下の方法によりフィードバックを行う。

• 組織ラインを通じて情報提供をするだけではなく、定期的な医療安全情報の配信を行い効果的な情報提供を図る
• インシデント・アクシデント事例についての院内の年間件数の変化や傾向などについて統計・分析の結果を情報発信を行う。
• 対応策実施後の評価について、効果の有無などの情報提供を行う。

医療安全管理者は事前に事故発生に備えて対応を検討するとともに、医療事故が発生した場合は病院長の指示のもと、院内の関係者の事故対応についての支援を行う。
また、事故によって生じる他の患者への影響拡大を防止するための対応策を行う。

① 事故発生前の対応策

• 職員に対して事前に時間内・時間外それぞれの事故発生時の初動連絡網を整備して周知する。

② 事故発生時の対応策

• 事故発生時、医療管理者は以下の通り対応する。
• 現場からの一報に基づき、一時的な対応指示を行う。
• 現場確認が必要な場合はできるだけ速やかに現場へ行き、関係者から詳細な事実確認を行う。
• 病院長、事務次長、看護局長へ報告を行い、必要に応じて関係機関への報告を行う。また、事故内容に応じて、院内の事故調査委員会の招集を病院長に依頼する
• 主治医、当該部署の所属長とともに、患者および家族への説明と理解に努める。

医療安全管理者は事故後に招集された事故調査委員会や関係者によって構成されるワーキンググループやプロジェクトチームの運営に協力し、事故調査報告や対応策立案の協力を行う。

医療安全管理者は当院の安全文化の醸成のために寄与する。

• 医療安全管理者は職員からのインシデント・アクシデントレポートや事故情報が遅滞なく報告され、医療安全委員会において原因分析が行われ、必要な対応策が検討、実施され現場に生かされるよう全職員へ働きかける。
• 提供された情報が適切に生かされている事例の紹介などにより意識的に医療安全文化が醸成されるよう努める。
• 医療安全確保のために、医療安全に関する情報収集および情報提供が必要であり、その情報は個人を責めるものではなく、人事、労務には用いないことを明確にする。