院内感染防止対策指針
目的
この指針は、院内感染の予防、再発防止対策を確立し、もって適切かつ安全な医療サービスの提供を図ることを目的とする。
用語の定義
院内感染とは
院内における入院患者が、原疾患とは別に新たに罹患した感染症、または医療従事者が院内において罹患した感染症とする。
感染症とは
別表1に示す一類感染症、二類感染症、三類感染症、四類感染症、五類感染症、新感染症および指定感染症である。
マニュアルの作成及び報告
マニュアルの作成は、原則として院内感染予防体制の整備、予防のための具体的方策の推進、院内感染発生時の対応を構成内容とし、関係者の協議に基づいて行われる。作成したマニュアルは病院長に報告する。
院内感染対策防止委員会（以下、「委員会」）の設置
関係各部門責任者及び感染制御部代表を構成員として組織する院内感染対策委員会を設け，毎月1回定期的に会議を行い，審議事項を審議する。また，緊急時は，臨時会議を開催する。
委員会の構成
- 委員会は委員長、副委員長、委員で構成する。
- 委員は、各部署の代表者とする。
- 委員長は、病院長が指名する。
- 副委員長は、委員長が指名する。
- 必要に応じ、委員を追加することができる。
- 必要に応じ、外部の感染症専門医から助言を求めることがある。
委員会の開催
- 委員会は月1回開催する。
- 必要に応じ、臨時に委員会を開催することができる。
- 院内感染でアウトブレイクが発生して、緊急な対応が必要となった場合。
- 病院感染対策マニュアルに対応が定められていない院内感染が発生して緊急な対応が必要となった場合。
委員会の任務
- 院内感染予防の方策および監視に関すること。
- 院内感染対策のガイドラインの策定およびその実施に関すること。
- 院内感染予防についての啓発、教育および広報活動に関すること。
- 院内感染の分析調査および再発防止対策に関すること。
- その他、院内感染に関して必要と認める事項
報告
委員会の検討結果については、定期的に各部署に周知する。
委員会の庶務
委員会の庶務は副委員長が行ない、記録は書記が行う。
感染制御チーム（以下、「ICT」）の設置
院内感染等の発生防止に関する業務を行うため感染制御チームを置く。（以下「ICT」という。）は病院長が指名する医師，歯科医師，看護師，臨床検査技師，薬剤師で構成され，院内感染発生防止のための調査・研究及び対策の確立に関し，迅速かつ機動的に活動を行う小集団（実働集団）である。それぞれの職種の専門性を生かし，協力しながら組織横断的に活動を行う。また，緊急時は，臨時会議を開催する。
感染制御チームの業務
- 院内感染対策マニュアルの作成
- 感染症関連資料（抗菌薬や消毒薬，各種ガイドライン，感染防止用医療機器の情報等）
- 院内感染事例の把握とその対策の指導
- 院内感染防止対策の実施状況把握とその対策の指導：アウトブレイクや針刺し事故時の対策
- 院内感染発生状況のサーベイランスの情報分析，評価と効果的な感染対策の立案
- 抗菌剤の適正使用の推進：抗MRSA薬の届出制，広域抗菌薬等の投与方法 （投与量，投与期間等）の把握と適正化
- 院内感染防止の教育：院内感染マニュアルの遵守状況の把握と指導
- 定期的な巡回の実施とその記録：ICTラウンド週1回4職種で実施
- 感染に関する各種コンサルテーション業務
- 各種ワクチン接種等
- その他院内感染の発生予防に関する事項
看護部リンクナースの設置
院内感染等の発生防止に関する業務を行うため、その中核をなる看護職による感染制御チームとして、看護部リンクナースを置く。
看護部リンクナースの業務
- 院内感染防止対策に必要な正しい知識と情報収集を行い感染対策の基本を知る
- 各看護単位の感染症発生状況の把握
- 院内感染防止対策の実施状況把握とその対策の指導：院内感染防止対策マニュアルに沿って日常的に実施されているか確認を行い、必要な指導を実施
- 感染防止対策に関する知識と情報の普及・啓蒙する為の活動
- ICTへの報告：委員長は実施した指導・啓蒙活動内容についてICTに報告し、必要な指導・助言を受ける
- 委員会は月1回開催
院内感染に関わる職員等の教育・研修
- 当院の実情に即した教育・研修を年2回行う。また、必要に応じ臨時の教育・研修を行うことがある。
- ラウンド等の個別研修あるいは、個別の現場介入を実践する。
- これらの研修の開催結果、あるいは施設外研修の参加実績（受講日程、出席者。研修項目など）を記録に保存する。
職員等の健康管理および予防接種
産業医・院内感染防止対策委員長を中心として業務を行なう。
院内感染発生時の対応
院内感染発生の報告
- 患者感染の場合
- 職員は勤務する部署の所属長に報告し、所属長は看護部長に報告する。
- 看護部長は状況を掌握し、委員長および病院長に報告する。
- 職員等の感染の場合
- 職員等は勤務する部署の所属長に報告し、所属長は看護部長に報告するとともに産業医・院内感染防止対策委員長に報告する。
- 看護部長は状況を掌握し、病院長に報告する。
院内における報告の方法
- 報告は、原則として院内感染報告書をもって行う。
- 緊急を要する場合は、直ちに口頭で報告し、事後に院内感染報告書により行う。
- 院内感 染報告書の記載は、院内感染発生の報告を受けた者と、その所属長が行う。
報告を要する院内感染の範囲
- 当該感染によって、患者を死に至らしめる可能性があるとき。
- 当該感染によって、他の患者や職員等に感染する可能性があるとき。
- その他、患者等から抗議を受けた事案やその可能性があるとき。
院内感染報告書の保管
- 報告書は、当該報告書が作成された日から起算して5年間保管する。
- 職員等が感染した場合は、5年に限らず、当該職員が当院退職時まで保管する。
- 報告書の保管は事務部が行う。
患者および家族への対応
- 患者に対しては、誠心誠意治療に専念するとともに、当人および家族にたいしては誠意をもって当該感染の説明等を行う。
- 感染の説明等は、原則として担当医師および看護師長等が同席して対応する。
職員等の感染の対応
産業医・院内感染防止対策委員長が中心となり、治療方法の指示および必要に応じ処置を行う。
保健所等への届出
院内感染により届け出の必要がある場合には、病院長の指示に従い事務部より速やかに届出を行う。
院内感染の評価と感染予防への繁栄
院内感染が発生した場合、委員会において感染の原因分析を行い、さらに、以下の事項について評価・検討を加え、感染予防対策への反映を図るものとする。
- 院内感染報告に基づく事例の原因分析
- 対応策の検討
- 講じてきた院内感染予防対策の効果
- その他、院内感染に関する事項
その他
本指針の周知
本指針の内容については、病院長または院内感染対策委員会等を通じて、全職員に周知する。
本指針の見直し並びに改訂
本指針の見直し並びに改訂については院内感染対策委員会において協議して行う。
本指針の閲覧
本指針の内容を含め、職員は患者との情報の共有に努めるものとし、患者および、その家族から閲覧の求めがあった場合には、これに応じるものとする。また、本指針に関する照会には、院内感染委員会副委員長が対応する。
患者からの照会への対応
院内感染について患者からの相談に対しては、担当者を決め、誠実に対応し、担当者は必要に応じ主治医または担当看護師等へ内容を報告する。